Instructivo         Antes de comenzar a llenar este cuestionario debe:

  • Pesarse preferiblemente en la mañana después de realizar sus necesidades fisiológicas, antes de desayunar y con la menor cantidad de ropa posible (en kgs: ejemplo 85 kgs).
 
  • Medir su estatura en una farmacia, centro asistencial o enfermería sin zapatos (en metros: ejemplo 1,60 mts).
     
  • Tomar la circunferencia de su muñeca derecha: se realiza con una cinta métrica alrededor de la parte más angosta de la misma (en cms ejemplo: 11 cms).
 
  • Circunferencia abdominal: Utilice una cinta métrica y pásela alrededor del abdomen (punto de referencia ombligo) (en cms: ejemplo 89 cms).
 
  • Porcentaje de grasa: Este parámetro es exclusivo y obligatorio para personas activas y muy activas. Se debe tomar con balanzas que midan % de grasa por impedancia (ejemplo tanita) o por determinación de plieges cutáneos realizados por personas expertas. Se sugiere acudir a centros o farmacias donde se realiza (ejemplo Locatel).
    SEDENTARIO Y POCO ACTIVO: Realiza menos de 30 minutos diarios o menos de 150 minutos semanales de actividad física y/o deportiva regular.
    ACTIVO: Realiza 30 – 60 minutos diarios o 150 - 300 minutos semanal de actividad física y/o deportiva regular durante 6 meses.
    MUY ACTIVO: Realiza más de 60 minutos diarios o más de 300 minutos a la semana de actividad física y/o deportiva regular por más de 6 meses (atletas).
 
  • Grasa acumulada: Se considera grasa acumulada en una región del cuerpo cuando al tomar el pliege de la piel con los dedos índice y medio y el mismo es superior al grosor de un dedo o 3 cms.
 

I M P O R T A N T E:

Las pestañas en la parte superior lo llevan a cada sección, debe completarlas todas, en la última pestaña está el botón para registrar.
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Profesión u oficio:    
Cómo nos conoció?:  

Ahora vaya a la pestaña Datos Físicos y rellene los datos

Datos Físicos

Peso en kilos: [?]      
Estatura en metros: [?]      
Circunferencia de la muñeca (cmts): [?]    
Circunferencia abdominal a la altura del ombligo (cmts): [?]    

Ahora vaya a la pestaña Actividad y rellene los datos

 

Indique cual es su actividad física en la semana (debe indicar una sóla):

Sedentario       Poco activo          Activo          Muy activo

Cuestionario



1) MARQUE SI TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS O CONDICIONES, DE LO CONTRARIO MARQUE LA ÚLTIMA CASILLA:








2) SEÑALE SI TIENE ALGUNA DE ESTAS CONDICIONES:











3) USTED CONSIDERA QUE TIENE GRASA ACUMULADA EN:


(SE CONSIDERA GRASA ACUMULADA EN UNA REGIÓN DEL CUERPO CUANDO AL TOMAR EL PLIEGUE DE LA PIEL CON LOS DEDOS ÍNDICE Y MEDIO Y EL MISMO ES SUPERIOR AL GROSOR DE UN DEDO O 3 CMS.)







4) MARQUE SI CONSUME MÁS DE TRES VECES A LA SEMANA LOS SIGUIENTES ALIMENTOS, EN CASO CONTRARIO MARQUE LA ÚLTMA OPCIÓN:
















5) CONSUME DIARIAMENTE LOS SIGUIENTES ALIMENTOS:
GRUPO DE ALMIDONES:
PASTA, ARROZ, Y CERALES (PAN-AREPA):
 



6) CONSUME DIARIAMENTE LOS SIGUIENTES ALIMENTOS:
GRUPO DE VEGETALES Y HORTALIZAS
 



7) CONSUME DIARIAMENTE LOS SIGUIENTES ALIMENTOS:
GRUPO DE LACTEOS
(LECHE, QUESO, YOGURT)
 



8) CONSUME DIARIAMENTE LOS SIGUIENTES ALIMENTOS:
GRUPO DE PROTEINAS
(CARNES (RES, POLLO, PESCADO), HUEVOS, GRANOS)
 



9) CONSUME DIARIAMENTE LOS SIGUIENTES ALIMENTOS:
GRUPO DE FRUTAS
 



10) CONSUME DIARIAMENTE LOS SIGUIENTES ALIMENTOS:
GRUPO DE GRASAS
(ACEITE, MANTEQUILLA, AGUACATE, NUECES)
 



11) CONSUME DIARIAMENTE MÁS DE 8 VASOS DE AGUA?:
 



12) NÚMERO DE COMIDAS QUE REALIZA AL DÍA:
 



13) CÓMO COCINA LOS ALIMENTOS?:
(PUEDE HACER VARIAS SELECCIONES)






14) USTED TIENE ALGUNA DE ESTAS CONDUCTAS FRENTE A LA COMIDA?
(ASOCIA PROBLEMAS EMOCIONALES CON LAS COMIDAS, CHUCHEA, O PICA FUERA DE LAS COMIDAS PRINCIPALES, REALIZA OTRA ACTIVIDAD MIENTRAS COME, SALTA COMIDAS, COME COMPULSIVAMENTE, COME RÁPIDO Y NO MASTICA BIEN LOS ALIMENTOS)
 



15) INDIQUE SI TIENE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES:
(DESPUÉS DE COMER MUCHO O INGERIR ALIMENTOS QUE ENGORDAN SE INDUCE EL VÓMITO, TOMA FRECUENTEMENTE PASTILLAS: DIURÉTICOS, LAXANTES Y/O ADELGAZANTES; ES DELGADO Y SE PREOCUPA MUCHO POR SU PESO)

 


Ahora vaya a la pestaña Registro, está a punto de concluir...

Registro

Está a punto de concluir con la evaluación de salud,

puede navegar por las pestañas para revisión,

los datos aquí registrados son manejados de forma confidencial.


El último paso es hacer click en el botón para registrar.







   

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