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DATOS PERSONALES |
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| Nombre y Apellido: |
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| Edad: |
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| Sexo: |
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| Teléfono: |
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| Su email: |
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| Cómo nos conoció?: |
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| Localidad: |
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DATOS FÍSICOS |
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| Indique su peso en kilogramos enteros: |
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| Tome la medida de la cintura (A LA ALTURA DEL OMBLIGO): |
[?]opcional |
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| Introduzca su estatura (medida en mts): |
[?] |
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HÁBITOS |
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1.- Consume más de 3 veces a la semana los siguientes alimentos: |
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2.- Consume DIARIAMENTE los siguientes alimentos (no marque los que no consume a diario): |
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3.- Qué cantidad de alimentos considera que come al día por cada comida o merienda? |
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4.- ¿Cómo cocina frecuentemente sus alimentos? |
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| 5.- Asocia sus problemas emocionales con las comidas? |
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| 6.- Chuchea o pica fuera de las comidas principales? |
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| 7.- Considera que come rápido y no mastica bien los alimentos? |
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| 8.- Le cuesta mantener un programa de dieta y actividad dinámica para bajar de peso? |
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| 9.- Realiza alguna actividad física? |
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Versión 2018_08_17 |
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