E V A L U A C I Ó N    
  DATOS PERSONALES  
Nombre y Apellido: [?]  
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Cómo nos conoció?:  
Localidad:  
     
  DATOS FÍSICOS  
Indique su peso en kilogramos enteros: [?]  
Tome la medida de la cintura (A LA ALTURA DEL OMBLIGO): [?]opcional  
Introduzca su estatura (medida en mts): [?]  
     
  HÁBITOS  

1.- Consume más de 3 veces a la semana los siguientes alimentos:










[?] 
     

2.- Consume DIARIAMENTE los siguientes alimentos (no marque los que no consume a diario):







[?]
     

3.- Qué cantidad de alimentos  considera que come al día por cada comida o merienda?

 
     

4.- ¿Cómo cocina frecuentemente sus alimentos?




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5.- Asocia sus problemas emocionales con las comidas?  
     
6.- Chuchea o pica fuera de las comidas principales?  
     
7.- Considera que come rápido y no mastica bien los alimentos?  
     
8.- Le cuesta mantener un programa de dieta y actividad dinámica para bajar de peso?  
     
9.- Realiza alguna actividad física?  
     
   
     
     
  Versión 2018_08_17